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Incidents critiques et gestion des incidents

N’importe quel système de gestion de la qualité, dans quelque domaine que ce soit (y compris le domaine de la santé) peut finir par déceler des incidents ou des manquements aux politiques et aux procédures normalisées d’exploitation.

Bien souvent, ces manquements sont de nature générale et ne font de tort à personne ni à quoi que ce soit. Néanmoins, il est important que ces incidents soient signalés parce que leur gestion peut nous aider à mettre en lumière des tendances et à apporter des améliorations qui auront des répercussions sur tout le système.

Il arrive en revanche que ces incidents soient plus graves et causent un préjudice. On les classe alors dans l’une des catégories ci-dessous.

  • Situation critique : situation où un employé, un bénévole, un stagiaire ou un visiteur d’un centre de diagnostic de Soins communs (à l’exclusion des patients) a été exposé à un risque appréciable de blessure ou a subi un préjudice, ou situation ayant porté atteinte à la propriété, à la réputation ou à la sécurité.
  • Accident évité de justesse : situation où, si le risque n’avait pas été détecté et corrigé, le patient aurait pu subir des effets indésirables qui auraient compromis sa santé ou son bien-être, tels une invalidité, un décès ou encore une admission ou un séjour prolongé à l’hôpital.
  • Incident critique : situation où un patient a subi au sein du système de soins de santé un préjudice grave qui ne peut être attribué à son état de santé ou au risque inhérent aux services de santé qui lui sont dispensés.

Toute situation donnant lieu à un préjudice est terriblement regrettable. C’est pourquoi le gouvernement du Manitoba a adopté en 2006 une loi sur le signalement des incidents critiques survenus dans le système de santé. Soins communs respecte à la lettre la procédure de signalement des incidents critiques de diagnostic prévu par la loi. Ces signalements n’ont pas pour objet de jeter le blâme sur qui que ce soit, mais plutôt de voir ce que l’on pourrait changer au système pour éviter que des situations semblables se reproduisent dans le futur.

Quoi faire si un membre de ma famille ou moi-même pense avoir été victime d’un incident critique?

N’importe qui peut signaler un incident critique, y compris les patients, les familles et les fournisseurs de soins de santé. Si vous pensez avoir été victime d’un incident critique en raison d’un diagnostic que vous avez reçu, veuillez composer l’un des numéros suivants.

  • 204-926-8005, de 8 h à 16 h (réception principale : demandez à parler à la direction de la qualité),
  • 204-935-2759, après les heures de bureau (téléavertisseur du gestionnaire sur appel des services diagnostics)

Remarque : si vous êtes insatisfait des services de diagnostic que vous avez reçus sans toutefois qu’il se soit produit un incident critique, faites-nous-en également part. Consultez la section Service à la clientèle pour savoir comment signaler un incident.

Vous pouvez également signaler l’incident à votre fournisseur de soins de santé ou à votre office régional de la santé ou encore le signaler à l’adresse suivante (en anglais seulement) : www.mbips.ca/hp-critical-incidents.html.

Incidents critiques : notre façon de faire

En 2006, dans le but de favoriser une culture d’apprentissage et d’ouverture, le gouvernement manitobain a présenté des mesures législatives prévoyant l’obligation de signaler sans jeter un blâme les incidents critiques liés aux soins de santé. Ces mesures s’appliquent aux offices régionaux de la santé, aux hôpitaux, aux foyers de soins personnels, à tous les services d’ambulance aériens et terrestres autorisés, au Centre de santé mentale de Selkirk, à Action cancer Manitoba et aux services de diagnostic de Soins communs.

Le signalement des incidents critiques n’a pas pour but de jeter le blâme sur qui que ce soit, mais plutôt de déterminer ce qui pourrait être fait différemment et être amélioré dans les méthodes de travail des fournisseurs de soins de santé. En fait, il est important que ces incidents soient signalés autant que possible. Nous pourrons ainsi être mieux renseignés sur le système de soins de santé et trouver des moyens de rendre les soins plus sûrs.

Quand un incident critique est signalé, on lance une enquête pour établir ce qui s’est effectivement produit et pour déterminer des changements pouvant être apportés au système.

La loi exige également que le patient et sa famille soient informés de tout incident critique survenu, des circonstances dans lesquelles il s’est produit et des mesures prises pour remédier à la situation.

À la suite de l’enquête, des améliorations seront recommandées en vue de réduire le risque que l’erreur se reproduise.

Toutefois, cette procédure ne remplace pas les autres enquêtes disciplinaires (contrôles de l’employeur, plaintes aux organismes de réglementation professionnelle ou poursuites en responsabilité, p. ex.). L’enquête sur un incident critique vient plutôt compléter ces procédures.

Pour en savoir plus, consultez les pages ci-dessous ou la section Incidents critiques : des articles spécialisés pour mieux comprendre.

Remarque : tous les offices régionaux de la santé de même les services de diagnostic de Soins communs sont tenus de communiquer les « leçons apprises sur la sécurité des patients » au ministère de la Santé, des Aînés et de la Vie active (le Ministère). Ces leçons apprises et les signalements d’incidents critiques sont gérés centralement par le Ministère. Pour en savoir plus, veuillez communiquer avec le ministère de la Santé, des Aînés et de la Vie active (https://www.gov.mb.ca/health/patientsafety/ci/index.fr.html).

Incidents critiques : des articles spécialisés pour mieux comprendre

Soins communs cherche continuellement à s’améliorer. Aussi mise-t-il sur les partenariats, la recension des écrits scientifiques et la formation pour se tenir au fait des dernières découvertes et des meilleures pratiques de diagnostic. Nous vous proposons ici quelques lectures spécialisées qui vous aideront à comprendre toute l’importance que revêt le signalement des incidents critiques pour la qualité des services et la sécurité des patients.

Avertissement : Soins communs n’est nullement responsable du contenu des sites Web externes. Assurez-vous de connaître nos conditions d’utilisation.

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